קופפר נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

החלטה

הנתבעת מבקשת לסלק את התביעה על הסף בשל כך שלא צורפה לה חוו"ד רפואית או בשל כך שנישומה בחסר לצורך תשלום האגרה. התובעת מתנגדת לבקשה.

בכתב התביעה נטען שהתובעת מבוטחת אצל הנתבעת וזכאית לתגמול חודשי "כאשר מצב בריאותו ותפקודו של המבוטח הוא ירוד כתוצאה ממחלה, תאונה, או ליקוי ביראותי אשר בגינו אינו מסוגל לבצע..." וגם ש"התובעת סובלת ממחלות רבות... שבגינן התדרדר מצבה התפקודי..." עד להפיכתה לבעלת צורך סיעודי. בהמשך נטען שהתובעת סובלת ממגבלה בפעולות העדינות של ידיה ומרעד. בסעיף 8 לכתב התביעה נכתב "ובנוסף למצבה הרפואי והתפקודי..." שפורט, היא סובלת ממגבלות תפקוד נוספות. בהמשך כתב התביעה מפורטת פרשת הבירור של מצבה של התובעת ע"י המוסד לביטוח לאומי וע"י הנתבעת, אשר הגיעה למסקנות שונות (השנויות במחלוקת) בעקבות בדיקה של אח מוסמך.

התובעת טוענת שלפי תקנה 127 לתקנות סדר-הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984 היה על התובעת לתמוך את תביעתה בחוו"ד רפואית אך היא לא עשתה כן, לכן אינה יכולה להוכיח את תביעתה ולכן יש למחוק אותה על הסף. התובעת טוענת שמדובר בתביעה חוזית, שלא נדרשת הגשת חוו"ד רפואית כדי להוכיחה. היא אינה מבקשת לקבוע אחוי נכות, אלא להוכיח עובדות אשר לשם הוכחתן אין צורך בחוו"ד רפואית. היא מפנה לשורת פסקי-דין שלדעתה תומכים בטענתה.

חוזה ביטוח סיעוד הוא חוזה אשר בו תנאי מתלה אשר רק בהתקיימו קמה זכות לתגמולי ביטוח. עיון בכתב התביעה מבהיר שהתובעת טוענת טענות הנוגעות למצב רפואי מובהק, כעולה אפילו מהלשון שהיא עצמה נוקטת. הפעולות אשר חוסר היכולת לבצען מזכה בתגמולי ביטוח הן פעולות גופניות. "חוסר יכולת" לבצע אותן היא תולדה של מצב רפואי. השאלה אם התובעת מבצעת אותן בפועל היא שאלה של עובדה. התשובה לשאלה אם התובעת "לא מסוגלת" לבצע אותן, אינה עובדה, אלא מסקנה. הסקת מסקנה כזאת מחייבת הכשרה רפואית. עובדה היא שהנתבעת שלחה דווקא אח מוסמך לבדוק את התובעת כדי להסיק מסקנה זו. איני רואה כיצד תוכל התובעת להוכיח את טענותיה בענין זה שברפואה בלי להגיש חוו"ד רפואית. הסעד שמבקשת הנתבעת הוא מחיקת התביעה על-הסף. זוהי סנקציה חריפה מדי מקום שבו ניתן לתקן את הפגם בדרך פחות קיצונית. התובעת תגיש תוך 45 יום חוו"ד רפואית.

נטען שהתביעה נישומה בחסר, שכן בצד הבקשה לסעד כספי שנקצב ,נתבע גם סעד הצהרתי ששויו גדול. מצבו הרפואי של אדם נתון לשינויים. עילות התביעה בגין פוליסות ביטוח סיעוד הן עילות נפרדות בין כל פרק זמן של זכאות. לא ניתן כנראה לקבוע מראש את הזכאות לקבל על-פיהן תגמולי ביטוח. לאור זאת ספק בעיני אם בכלל ניתן ליתן את הסעד המבוקש בצורתו. מכיוון שהצדדים לא טענו בענין זה אותיר את בירור הטענה שומת האגרה ללא הכרעה בשלב זה.

ניתנה היום, י"א חשון תשע"ד, 15 אוקטובר 2013, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: